Вторая волна и антибиотики. Доктор Мельников разобрал вопросы о COVID-19

На какой день после первых симптомов человек перестает быть заразным? Через сколько дней после первых симптомов тест покажет, заражены вы COVID-19 или нет? Зачем некоторые врачи выписывают антибиотики при вирусной пневмонии? Как долго после выздоровления может сохраняться кашель и другие симптомы коронавируса и что с этим делать?

На эти и другие вопросы в интервью Fishki ответил врач-терапевт, заведующий отделением сомнологии Национального медицинского исследовательского центра оториноларингологии ФМБА Александр Мельников.

Текст представляет собой резюме видеоинтервью Александра Мельникова. Полная версия видеоинтервью доступна ниже.

Я подозреваю, что подхватил COVID-19. На какой день сдавать тест?

Инкубационный период, когда еще нет симптомов, длится от двух до 14 дней. Известно, что человек становится заразным за два-три дня до появления симптомов. Поэтому нужно выбрать момент, когда идти на тестирование. Какой тест нужно делать? Речь идет только о мазке, о ПЦР на коронавирус. Он может стать положительным за два-три дня до появления симптомов. Если симптомы появились, а до этого вы тест не делали, то тоже нужно провести тестирование.

Если же симптомов нет, но вы хотите узнать, не стали ли вы заразным, то тест нужно сделать на протяжении этих 14 дней потенциального инкубационного периода хотя бы два раза. Первый раз - на пятый день от возможного контакта. Можно и раньше: через три-четыре дня. И второй раз - перед окончанием потенциального инкубационного периода, на 9-11 день от момента контакта.

Какой мазок чувствительнее: из носа или ротоглотки?

Результаты теста зависят не только от места взятия мазка, но и от качества взятия. Строго говоря, нужно делать это по всем правилам. Лучше мазок брать и из носоглотки, и ротоглотки. Даже не из полости носа, а из глубинной части полости носа. Это достаточно сложно.

Если брать из наружных отделов носовой полости, чувствительность будет ниже. Если брать только из ротоглотки, из зева, то чувствительность тоже несколько ниже. Поэтому лучше брать мазок и из носоглотки, и из ротоглотки. Если человек сам это делает, без участия специалиста, то вероятность получения точных результатов снижается. Но стоит помнить, что и с участием специалиста может быть ложноотрицательный результат. Потому что эти тесты обладают недостаточной чувствительностью в выявлении коронавирусной инфекции.

Если заболел родственник, поможет ли изоляция в отдельной комнате?

Внутрисемейное заражение - это один из основных путей передачи COVID-19. Полностью изолироваться, если вы находитесь в одном жилом помещении, достаточно сложно. И есть нюанс. Нужно не только изолироваться, а нужно снизить инфицирующую дозу, которая влияет на тяжесть течения заболевания, если заражение происходит. Чем меньше контактов внутри семьи, тем лучше.

Бывают такие случаи, когда люди живут в одной семье, в одном помещении, и кто-то заболевает, а кто-то нет. Это зависит не только от того, сколько вируса попадает в организм человека, но и от того, насколько высока сопротивляемость организма, от того, есть ли какие-то другие иммунные механизмы, которые могут его защищать, в том числе, и генетические особенности - это сейчас интенсивно изучается.

Но в целом стоит говорить о том, что следует максимально изолировать заболевшего, выделить ему отдельную комнату, максимально снизить количество контактов. Если необходимо контактировать, стоит использовать средства индивидуальной защиты: маски и даже одноразовые халаты.

У меня симптомы простуды. Нужно ли бежать на КТ?

Если присутствуют начальные симптомы респираторной инфекции, КТ исследование может не показать никаких изменений даже при наличии коронавирусной инфекции. Отрицательный результат КТ не исключит COVID-19. Если же диагноз подтвержден ПЦР-тестом, то делать КТ-исследование просто ради того, чтобы еще раз подтвердить диагноз, смысла нет. Рентгенологические и пульмонологические общества, которые занимаются этой проблемой, не рекомендуют проводить КТ-исследование, если у болезни легкое течение. Это не вносит каких-то изменений в тактику лечения пациентов.

«Матовое стекло» - это обязательно COVID-19?

КТ-исследование - неспецифический тест. Мы всегда находимся в рамках некой вероятности диагноза. Но, если мы видим характерные изменения на КТ, то можно говорить, что вероятность COVID-19 высокая. Если это сочетается с типичной симптоматикой и с другими тестами.

Что касается только «матового стекла» - это неспецифический симптом. Он наблюдается при различных вирусных поражениях легких. Их не так много. Помимо коронавирусной инфекции, легкие могут поражаться при гриппе, хотя и гораздо реже, чем при COVID-19 - это отличает грипп от коронавирусной инфекции. Другой вирус, поражающий лёгкие - респираторно-синтициальный, который чаще встречается у детей. Вообще симптом «матового стекла» может быть при различных поражениях легких. Это такой специфический признак для альвеолита - скопления жидкости в дыхательных пузырьках, в альвеолах.

Помимо «матового стекла», есть другие рентгенологические признаки, которые указывают на COVID-19 и позволяют говорить о том, что этого конкретного пациента нужно вести именно так - как пациента с коронавирусом.

У меня COVID-19, зачем мне назначают антибиотики?

То, что антибиотики назначаются без разбора, практически без показаний - это большая проблема, большая беда нашей медицины. Возвращаясь к вопросу о КТ. Есть такое заблуждение: если мы видим поражение легких на КТ, значит, надо назначать антибиотики. Ничего подобного! Вирусное поражение легких не требует назначения антибиотиков. Антибиотики - это антибактериальные препараты, как известно. Они не действуют на вирусы, они действуют на бактерии.

Да, при вирусном поражении легких, в частности, при коронавирусе, возможно присоединение бактериальной флоры, бактериальной пневмонии. Тогда уже нужны антибиотики.

Как понять, нужны антибиотики или нет? При COVID-19 наблюдения, которые на настоящий момент существуют во всем мире, указывают на то, что бактериальная инфекция не присоединяется рано. Чаще всего это происходит в тяжелых случаях, когда есть выраженная дыхательная недостаточность, тяжелое поражение легких. В частности - у пациентов, которые попадают на ИВЛ. Тогда вероятность высока, но тоже не 100%. В этом случае используют тесты, в частности, определение в крови прокальцитонина - это такой специфический маркер бактериальной инфекции. Но есть и другие клинические признаки: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, выделение гнойной мокроты… В этих случаях нужно думать о назначении антибиотиков.

Меня всегда удручает, когда антибиотики назначают чуть ли не с первого дня в качестве обязательной терапии. Это же касается и назначения разных противовирусных препаратов вроде Арбидола, которые на коронавирусную инфекцию не действуют.

Иногда мы слышим, что назначение антибиотиков - это профилактика бактериальной инфекции. Это не так. Если бактериальная инфекция возникает в тяжелых случаях, она абсолютно не зависит от того, проводилась антибактериальная терапия уже или нет. Напротив: могут присоединяться устойчивые к антибиотикам бактерии, которые подавить антибиотиками будет уже очень сложно.

Я сдал тест на антитела к COVID-19, как их трактовать?

Неспецифические антитела IgM появляются, как правило, к концу первой недели. Иногда чуть позже - через 9-10 дней после появления симптомов заболевания. Антитела IgG, по которым судят о существующем иммунитете, появляются еще позже. Разница не настолько велика, как обычно думают. Они параллельно появляются в крови, но IgM чуть раньше. Определять уровень IgM при коронавирусе особого смысла нет. Определять IgG можно для того, чтобы узнать, есть ли иммунитет, перенёс ли человек в прошлом заболевание.

Изолировать человека, у которого есть IgM, не нужно. Мы это видели в Москве, когда проводилось массовое тестирование на антитела. Да, есть эти антитела, они косвенно говорят о том, что человек переболел или болеет. Но антитела IgM могут сохраняться долго. Стоит отметить, что они еще и неспецифические, они могут появляться и при других коронавирусах, которых много в природе, которые были и раньше.

Иногда наличие IgM свидетельствует о том, что человек переболел коронавирусной инфекцией (не COVID-19) год или два назад - такое тоже может быть как остаточное явление. Нередко возникает ложноположительный результат - то, чего нет при ПЦР-тестах. Там может быть ложноотрицательный результат, а здесь - ложноположительный.

Я выписался из больницы после COVID-19, нужна ли мне 14-дневная изоляция дома?

Все исследования, которые были проведены в мире, указывают на то, что период контагиозности (заразности) очень ограничен при COVID-19. Не было отмечено передачи инфекции другим людям через 8-9 дней от появления симптомов. Обычный человек, который болеет не тяжело, не заразен через 8-9 дней, через 10 дней точно. Для того, чтобы ограничить срок контагиозности, нужно изолировать его не более чем на 10 дней.

Кстати, ПЦР-тесты могут оставаться положительными долго - до двух-трех месяцев. Такие наблюдения известны и достаточно часты. Но это не говорит о том, что человек заразен. Это подтверждено, в частности, исследованиями в культурах клеток. Тот материал, который выделяется, не способен привести к коронавирусной инфекции. Это РНК - генетический след вируса, не активный вирус. Поэтому добиваться строго отрицательных тестов после перенесенной инфекции не нужно. Во всем мире от этого отказываются. В России наши регулирующие органы к этому пока не пришли.

Что касается двухнедельной изоляции человека, который выписался из больницы (причем нередко с отрицательным ПЦР) - это уже нарушение, на мой взгляд.

Я пролечился, но кашель не проходит. Что делать?

Наличие любых симптомов у человека, который уже перенес коронавирусную инфекцию, требует обследования, медицинских консультаций. Часто это не обеспечивается у нас в достаточном объеме. Нельзя просто выписать человека на работу и оставить без внимания.

Симптомы могут сохраняться самые разнообразные. В принципе они могут быть такими же, что и в острой фазе. Симптомов очень много. Например, кашель, слабость, повышение температуры, миалгии, головные боли, потеря обоняния и вкуса также могут сохраняться. Сколько эти симптомы будут сохраняться у человека переболевшего - пока неизвестно, поскольку мы не так долго наблюдаем за этими пациентами. У большинства они проходят достаточно быстро - в течение нескольких недель. Лечить нужно симптоматически: убирать кашель, если он мешает. Но мы не знаем, как долго он будет сохраняться.

Что делать переболевшим?

Восстановление должно быть индивидуальным. При COVID-19 могут поражаться разные органы, не только легкие. Могут поражаться сердце (сердечно-сосудистая система), нервная система, почки, желудочно-кишечный тракт, практически все системы организма.

Если говорить о программе реабилитации - она должна быть направлена на ту систему, которая поражена. Для этого нужно проводить соответствующее обследование. Естественно, есть методы восстановления, но они не общие для всех. Это не значит, что нужно назначать какие-то витамины, какую-то специальную диету. В общем и целом можно сказать, что диета должна быть полноценной, содержащей витамины, все питательные вещества…

В определенном количестве обязательно должна быть физическая реабилитация. Нужно заниматься восстановлением физической активности обязательно. После тяжелых случаев рекомендуются программы с низкими уровнями нагрузки с постепенным восстановлением. Торопиться здесь не надо ни в коем случае.

Очень часто в острой фазе коронавирусной инфекции наблюдается гиперкоагуляция, тромбозы - в период реабилитации риск может сохраняться, в частности, у малоактивных людей. Должна проводиться профилактика и в этом направлении.

Про вторую волну. Будет ли она осенью?

Я бы сказал, что к этому стоит быть готовым. Однако точно сказать, что в России будет новый подъем осенью, мы не можем. Хотя вероятность достаточно высока - больше 50%, по моим оценкам. Но это все очень приблизительно, никто вам точных данных не даст.

Естественно, нужно продолжать соблюдать те меры профилактики заражения, которые сейчас используются. Это и ношение масок, и дистанция… Не стоит забывать, что заболеваемость COVID-19 в России пока на достаточно высоком уровне. Поэтому расслабляться нельзя.

Мы видим, что происходит в других странах. Яркий пример - Израиль. Там заболеваемость почти сошла на нет, но потом снова резко возросла, случилась вторая волна, которая превзошла первую. Рост заболеваемости наблюдается в Европе, в частности, в Испании.

Я бы еще хотел обратить внимание на то, что активизируются другие респираторные инфекции, в том числе - грипп. И вот на этом фоне еще сложнее будет находить коронавирус. Когда начнется сезонный всплеск различных вирусных респираторных инфекций, задачи врачей усложнятся.

Полную версию интервью смотрите ниже.